الذبحة الصدرية غير المتجانسة، الذبحة الصدرية المريحة، تحدث بسبب تشنج الشرايين التاجية، عادة في لويحات تصلب الشرايين الموجودة في جدران الشرايين التاجية. ينتج عن هذا التشنج انسداد كامل لتدفق الدم في الشريان التاجي، مما يؤدي إلى نقص تروية جدار القلب، والذي يتجلى في ارتفاع عقدة ECG وST بسبب عودة الاستقطاب المبكرة التي تصاحب هذا الإقفار.

تابع معنا المقال الاتي لمعرفة كافة المعلومات:

الذبحة الصدرية “الخناق الصدري”

غالبًا ما يحدث تشنج الأوعية الدموية بسبب التدخين، واضطرابات الكهارل (البوتاسيوم والمغنيسيوم)، والتعرض للبرد، وتعاطي الكوكايين، وفرط التنفس، وأمراض المناعة الذاتية، وفرط أنسولين الدم.

يمكن أن يصاحب هذا النوع من الخُناق ذبحة صدرية إجهاديه. هذا الألم ناتج عن التضييق المستمر للشرايين مما يؤدي إلى الذبحة الصدرية الجهادية (كما هو موضح في الدراسة السابقة للذبحة الصدرية المستقرة)، ويصاحبه أحيانًا تشنج تضيق تصلب الشرايين؛ مما قد يؤدي إلى انسداد الشرايين أثناء النوبات التشنجية. علامات توحي بالذبحة الصدرية غير المتجانسة.

تشخيص الذبحة الصدرية

يتم التشخيص الأولي لهذه الحالة عادةً عن طريق إجراء مخطط كهربائي للقلب عند بداية الألم، حيث يُلاحظ ارتفاع مفترق الطرق ST أثناء وجود الألم، ويعود التقاطع إلى خط الآفة بعد أن يهدأ الألم، أو يُعطى النتروجليسرين تحت اللسان أو بالتسريب في الوريد أثناء النوبات الشديدة (الشكل 4). في كثير من الحالات، قد يكون من الصعب الحصول على مخطط كهربية القلب أثناء نوبات ألم الصدر؛ وتحدث معظم هذه الأحداث في الليل، وفي هذه الحالة تكون مراقبة هولتر للجزء ST مفيدة في إجراء التشخيص.

كيف يتم علاج الخناق الصدري؟

يعتمد العلاج على التخلص من عوامل الترسيب وإعطاء حاصرات قنوات الكالسيوم أو مركبات النترات بطيئة الإطلاق والمركبات قصيرة المفعول تحت اللسان في وقت النوبات. أما بالنسبة لتصوير الأوعية التاجية، فقد تبين أنه يستبعد وجود تضيق كبير في الشريان التاجي يسبب تشنجًا، خاصةً إذا كانت التغييرات التخطيطية في الاتجاه الأمامي.

الذبحة الصدرية مع الشرايين التاجية السليمة

المتلازمة الحادة للخناق الصدري ترجع إلى ضعف وظيفة البطانة وأضرار طفيفة في الشرايين التاجية البعيدة. كل هؤلاء المرضى يحتاجون إلى صدى القلب لاستبعاد تضخم البطين الأيسر أو الخلل الانبساطي. بالإضافة إلى علاج أعراض آلام الصدر (بما في ذلك المهدئات ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات)، يتم التعامل مع هذه المتلازمة من خلال التحكم في العوامل المؤهبة مثل ضغط الشرايين وفرط شحميات الدم.

في بعض المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة وخاصة النساء قد تكون نتائج القسطرة القلبية طبيعية، ويمكن أن يُعزى ألم الصدر في هذه الحالات إلى أحد الأمور التالية:

ألم الصدر ليس من أصل قلبي.
الذبحة الصدرية الناتجة عن تشنج الشريان التاجي.
متلازمة القلب العاشر تسمى متلازمة X
الذبحة الصدرية الوصفية (مع أو بدون ألم في الصدر أو ضيق في التنفس أثناء الراحة).
اختبار الإجهاد التخطيطي الأمامي أو ستروب أو صدى القلب.
الشرايين التاجية معا.

تشنج وعائي / ذبحة صدرية متغيرة

تُسمى أحيانًا الذبحة الصدرية برينزميتال ، وهي نوع من آلام الصدر التي تصف الذبحة الصدرية وعادة ما تكون مريحة. لكن في بعض الأحيان ينجح ذلك، ويزول الألم مع النتروجليسرين ، ويصاحبه ارتفاع للجزء ST على مخطط كهربية القلب.

متلازمة الشريان التاجي الحادة

متلازمة الشريان التاجي الحادة هي حالة تحدث فيها الذبحة الصدرية أثناء الراحة ويتم إدخال المرضى إلى وحدة العناية المركزة للقلب. وتنقسم المتلازمة إلى:

متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع المقطع ST، والتي تمت مناقشتها تحت هذا العنوان الفرعي؛ تحدث بسبب الانسداد الجزئي للشرايين التاجية.
متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع المقطع ST، والتي تمت مناقشتها تحت العنوان الفرعي التالي؛ تحدث بسبب انسداد الشرايين التاجية بالكامل، كما هو موضح (الشكل 5).

متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع الوصلة

وهو ناتج عن وجود لويحات تصلب عصيدي حساسة، وظهور تشققات طفيفة في قشرتها وبدء تكاثر جزئي للصفائح الدموية، فضلاً عن تطور تشنج الشريان التاجي الناجم عن تهيج بطانة تصلب الشرايين. هذا يضيق تجويف الشرايين التاجية بشكل حاد ومتردد، مما يؤدي إلى نوبات متكررة من الذبحة الصدرية وحالة الراحة. يتم تعريفه سريريًا على أنه ألم في الصدر يستريح مع انخفاض عابر لمفصل ST (الشكل 6)، أو إطالة أو انعكاس الموجة T (الشكل 7)، أو التسطيح، أو البصلة الكاذبة، أو عدم وجود تغييرات تخطيطية. وفقًا لنتائج معايرة إنزيم عضلة القلب، تنقسم المتلازمة إلى نوعين:

لذبحة الصدرية غير المستقرة حيث تبقى الإنزيمات القلبية طبيعية.
احتشاء عضلة القلب بدون ارتفاع العقدة ST حيث ترتفع مستويات إنزيم عضلة القلب (لا يوجد ارتفاع في العقدة ST بحكم التعريف).

يتم تشخيص هذه الحالة عند حدوث واحد أو أكثر مما يلي:

الذبحة الصدرية تحدث عند الراحة.
ظهور الذبحة الصدرية مشابه لما سبق.
فترات طويلة من نوبات الذبحة الصدرية النموذجية.
تقليل مدة أو شدة الجهد المطلوب للحث على الأعراض.
الأعراض لا تستجيب لنفس الجرعة من علاج تحسين أعراض الذبحة الصدرية ، على سبيل المثال يحتاج المريض إلى تناول عدة أقراص من النتروجليسرين تحت اللسان لتخفيف ألم الصدر بدلاً من حبة واحدة كانت تستخدم سابقاً لتخفيف الألم.
الذبحة الصدرية بعد احتشاء عضلة القلب.
كل خُناق يُطلق في الشهر الأول من ظهوره الأول يُعتبر خُناقًا غير مستقر.

أعراض متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع الوصلة

كما ذكرنا أعلاه، فإن العرض الرئيسي هو الذبحة الصدرية الوصفية خلف القص مع انتشار ومضاعفات أخرى مثل الغثيان والتعرق وآلام البطن وضيق التنفس والإغماء.
قد لا يوصف الألم، مثل ألم شرس وفي أو وخز أو ملامح غريبة أو إذا كان المريض يعاني من عسر الهضم أو التجشؤ أو ضيق التنفس.
تظهر الشكاوى غير الوصفية بشكل شائع عند الشباب (25-40 سنة)، كبار السن (75+)، النساء، مرضى السكري، والمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن.

تشخيص متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع الوصلة

ويشمل كل ما يلي: الفحص السريري، تخطيط القلب، المؤشرات الحيوية المختبرية، تخطيط صدى القلب وتصوير الأوعية التاجية.

الفحص السريري

الفحص السريري للمرضى المصابين بمتلازمة الشريان التاجي الحادة بدون فرط شحميات الدم عادة ما يكون طبيعياً، ولكن قد تكون هناك علامات على قصور القلب أو عدم استقرار الدورة الدموية، ويركز الفحص السريري على استبعاد ألم الصدر غير القلبي المنشأ.

مخطط كهربية القلب

انزياح العقدة ST وانزياح الموجة T هما علامتان بيانيتان رئيسيتان لعدم استقرار الشريان التاجي.
عدد الاتجاهات التي يحدث فيها انتقال ارتباط ST وشدة الانتقال هي معايير مهمة للحكم على درجة وشدة نقص تروية عضلة القلب، وكذلك محددات الإنذار.
في تاريخ ثابت،
يمكن تشخيص انخفاض العقدة ST بأكثر من 0.5 ملم في اتجاهين أو أكثر من اتجاهات القلب المتسقة على أنها متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع وتوقعات سير المرض
مع انخفاض الوصل يساوي أو أكبر من 1 مم، حدوث الوفاة أو احتشاء عضلة القلب كان حوالي 11٪ في العام التالي لظهور المتلازمة؛
بينما إذا انخفض المفصل ST بمقدار 2 مم أو أكثر، فإن معدل الوفيات يكون أعلى بستة أضعاف مما هو مذكور.
تزداد المخاطر أيضًا بشكل كبير إذا كان انخفاض ارتباط ST مصحوبًا بارتفاع قصير في ارتباط ST.
يشير الانعكاس العميق المتماثل للموجة T في الاتجاه الأمامي للصدر إلى حدوث تلف كبير في الجزء القريب من الشريان الأمامي النازل أو الشريان التاجي الرئيسي الأيسر.
على أي حال، فإن حقيقة أن أجهزة تخطيط القلب معًا لا تلغي تمامًا وجود متلازمة الشريان التاجي الحادة.

المؤشرات الحيوية

تم التعرف مؤخرًا على تروبونين كأهم علامة بيولوجية معملية لمتلازمة الشريان التاجي الحادة
حيث يبدأ الدم المحيطي للمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب في الزيادة 3-4 ساعات بعد النوبة القلبية، وهذه الزيادة يمكن أن تستمر لمدة عامين كاملين أسابيع.
ومع ذلك، فإن الارتفاعات الخفيفة في عيار التروبونين في متلازمات الشريان التاجي الحادة دون ارتفاعات مفصلية تستمر لمدة 48 إلى 72 ساعة فقط.
يتميز الاختبار المعملي بحساسية عالية ويمكنه الكشف عن إصابة قلبية طفيفة لم يكتشفها اختبار CK-MB في ثلث حالات متلازمة الشريان التاجي الحادة دون حدوث تضفير مرتفع.

متي يمكن رفع عيار التروبونين

قصور القلب المزمن أو الحاد.
تسلخ الأبهر، مرض الصمام الأبهري، واعتلال عضلة القلب الضخامي.
الصدمات القلبية، تخثر القلب، انظام ضربات القلب، تخطيط القلب الكهربائي وخزعة القلب.
التهاب عضلة القلب أو العضلات المصابة بالتهاب التامور أو التهاب الشغاف.
نوبة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد.
إيقاع القلب السريع أو البطيء.
الانسداد الرئوي، ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد.
قصور الغدة الدرقية.
الفشل الكلوي الحاد والمزمن.
الاضطرابات العصبية الحادة مثل السكتة الدماغية والنزيف داخل العنكبوتية.
أمراض ارتشاحية مثل الداء النشواني وداء ترسب الأصبغة الدموية والساركويد وتصلب الجلد.
التسمم من بعض الأدوية مثل دوكسوروبيسين ، 5-فلورويوراسيل و لدغات الثعابين.
تغطي الحروق أكثر من 30٪ من سطح الجسم.
تنكس العضلات.
بعض الحالات الشديدة مثل فشل الجهاز التنفسي والتهابات.

نظرًا لأن الاضطرابات الأخرى يمكن أن تؤدي إلى ارتفاع مستوى التروبونين ، فإن التروبونين السلبي لا يعني عدم وجود ACS؛ التوطين السريري هو الأساس لإجراء هذا التشخيص.

استخدام المؤشرات الحيوية المختبرية

والجدير بالذكر أنه يمكن استخدام العديد من المؤشرات الحيوية المختبرية الأخرى للتشخيص التفريقي، مثل:

معايرة ديمر: في حالة الانسداد الرئوي.
معايرة الببتيد الناتريوتريك للدماغ: في حالات أمراض الرئة وقصور القلب.
الهيموجلوبين: في حالة فقر الدم.
الكريات البيض: الأمراض الالتهابية.
الوظيفة الكلوية: يكتشف الفشل الكلوي.

صدى القلب

توجد أصداء قلبية بشكل شائع في جميع المرضى الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي الحادة، من ناحية للكشف عن حركة جدار عضلة القلب واستبعاد الحالات المشمولة في التشخيص التفريقي.

تشخيص متباين تفريقي

يتضمن التشخيص التفريقي لمتلازمة الشريان التاجي الحادة عددًا من الحالات المرضية التي يجب أخذها في الاعتبار مع وجود تاريخ دقيق وفحص سريري جيد ودراسات مخبرية وتصويرية ضرورية. أهمها:

أمراض القلب: وأهمها التهاب عضلة القلب، والتهاب التامور، واعتلال عضلة القلب، وأمراض الصمامات.
أمراض الرئة: وأهمها الانسداد الرئوي، والاحتشاء الرئوي، والالتهاب الرئوي، وذات الجنب، واسترواح الصدر.
أمراض الدم: وأهمها فقر الدم المنجلي.
أمراض الأوعية الدموية: ومن أهم هذه الأمراض تسلخ الأبهر، وتمدد الأوعية الدموية الأبهري، وتضيق برزخ الأبهر، وأمراض الأوعية الدموية الدماغية.
أمراض الجهاز الهضمي: من أهمها تشنج المريء والتهاب المريء والقرحة الهضمية والتهاب البنكرياس وحصى المرارة.
أمراض العظام: ومن أهمها فتق نواة العمود العنقي، وكسور الضلع، والتهاب العضل والكدمات، والتهاب الغضروف الضلعي.

القياس والمعالجة

يشمل العلاج ما يلي: الأدوية المضادة للاكتئاب، ومضادات التخثر، والأدوية المضادة للصفيحات، وإعادة الأوعية التاجية، والإدارة طويلة المدى.

الأدوية المضادة لنقص التروية القلبية

تعمل هذه الأدوية على أساس مبدأين: الأول هو تقليل استهلاك القلب للأكسجين (عن طريق إبطاء القلب، أو خفض ضغط الشرايين، أو تقليل انقباض القلب)، والثاني هو توسيع الأوعية الدموية. معظم هذه الأدوية من المهم أن:

حاصرات بيتا، موصوفة لأي ضربات قلب سريعة أو ضغط شرياني مرتفع ما لم يكن استخدامها غير موانع، مثل الربو، قصور القلب الحاد أو بطء القلب.
يمكن استخدام النترات عن طريق الوريد أو الفم لتوسيع الشرايين التاجية وتقليل التحميل المسبق وإرخاء عضلة القلب وضغط الشرايين المنخفض.
يمكن استخدام حاصرات الكالسيوم سي (باستثناء ديهيدروبيريدين ، بما في ذلك نيفيديبين)، مثل ديلتيازيم ، فيراباميل ، وأملوديبين
بدلاً من حاصرات بيتا إذا تم بطلانها أو استخدامها بالإضافة إلى العلاج غير الكافي، يمكن استبدال النترات، أو استخدامها بمفردها في حالة الخناق كخليط. يجب توخي الحذر لتجنب ديهيدروبيريدين مثل نيفيديبين
الذي يسبب تسرع القلب الانعكاسي، وقد يؤدي إلى تفاقم نقص تروية القلب، ويزيد بشكل عام من الوفيات من متلازمات الشريان التاجي الحادة؛
ما لم يكن بإمكانك التحكم في النبض ومنعه من الزيادة تعطيك حاصرات بيتا.

مضادات التخثر

بالإضافة إلى الأدوية المضادة للصفيحات، يحتاج جميع المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع شريحة ST إلى منع تخثر الدم.
أهم مضادات التخثر هي الهيبارين غير المجزأ (UFH) والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) ومثبط الثرومبين المباشر (DTI) والفوندابارينوكس.
يختلف تفضيل اختيار أحد هذه المخففات اعتمادًا على المخطط المستخدم في القياس.

الهيبارين غير المجزأ

وهو أقدم وأرخص هذه الأدوية، ولا يزال يلعب دورًا مهمًا في الإدارة، سواء أكانت الإجراءات أثرية أم متحفظة.
يعطى كجرعة تحميل من 60-70 وحدة / كجم (لا تتجاوز 5000 وحدة)،
جرعة التسريب 12-15 وحدة / كجم / ساعة (لا تتجاوز 1000 وحدة / ساعة)،
ثم اضبط جرعة التسريب وفقًا لـ PTT الجزئي التتر البروثرومبين كيناز.

مركبات الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي

لم تظهر جميع هذه المركبات أي تفضيل على الهيبارين غير المجزأ باستثناء الإينوكسابارين الذي أظهر تفضيلًا له.
يتم إعطاء Enoxaparin تحت الجلد أو في دهون البطن بجرعة 1 مجم / كجم / 12 ساعة، ولا يلزم مراقبة عيار الثرومبوبلاستين الجزئي.
إذا تم إجراء توسيع الشريان التاجي أثناء النشاط، فيجب إعطاء جرعة إضافية 0.3 مجم / كجم على الفور.
إذا بدأ التوسيع على الفور، يتم إعطاء المرضى جرعة تحميل في الوريد تبلغ 0.7 مجم / كجم.

مثبطات الثرومبين المباشرة

أضف البيفاليرودين كجرعة تحميل وريدية مقدارها 0.1 مجم / كجم متبوعة بجرعة صيانة مقدارها 0.25 مجم / كجم / ساعة عن طريق الوريد تحت الإدارة المحافظة.
إذا كان التمدد التاجي مطلوبًا، فقد تم إعطاء جرعة تحميل إضافية قدرها 0.5 مجم / كجم، ثم تمت زيادة جرعة الصيانة إلى 1.75 مجم / كجم / ساعة قبل بدء التمدد.

الفوندابارينوكس-C-Fondaparinux

يُعطى تحت الجلد أو في دهون البطن بجرعة 2.5 مجم / 24 ساعة، وهو التخفيف مع أفضل فعالية وأمان في حالة التدبير المحافظ لمتلازمة الشريان التاجي الحادة بدون عامل ST – ارتفاع الموصل.
في حالة حدوث تضخم في الشريان التاجي أثناء العلاج بهذا الدواء، يجب إعطاء جرعة إضافية من الهيبارين غير المجزأ 50-100 وحدة / كجم على الفور.

بشكل عام، من الأفضل الاحتفاظ بالسوائل في البداية لمنع التمدد اللاحق، حيث أظهرت الدراسات أن تغيير السوائل عند التحول من العلاج المحافظ إلى تمدد الشريان التاجي يزيد من معدل الوفيات (باستثناء fondaparinux كما هو موضح سابقًا). يمكن إيقاف التخفيف قبل 24 ساعة من التوسيع، ويجب أن يستمر حتى التفريغ أثناء العلاج التحفظي.

مضادات الصفيحات

يشار إلى العلاج المضاد للصفيحات للعلاج الفوري والمعالجة المستمرة اللاحقة لمتلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع المقطع ST. هناك ثلاثة أنواع من الأدوية المضادة للصفيحات:

مثبطات انزيمات الأكسدة الحلقية وخاصة الأسبرين.
مثبطات استجابة الصفائح الدموية بوساطة ADP، وهي ثينوبيريدين مثل كلوبيدوجريل وتيكلوبيدين.
مثبطات C-glycoprotein IIb / IIIa ، مثل abciximab و tafiban و eptifibatide.

الأسبرين

يشار إلى الأسبرين لجميع المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع الجزء ST، بغض النظر عن العلاج، ما لم يكن لديهم موانع، مثل الحساسية للأسبرين.
يجب التمييز بين الحساسية تجاه الأسبرين وعدم تحمل الجهاز الهضمي، والتي غالبًا ما يصفها المرضى بحساسية الأسبرين
حيث يمكن علاج عدم تحمل الجهاز الهضمي عن طريق إعطاء مثبطات مضخة البروتون (مشتقات أوميبرازول).
عادة ما يتم إعطاء المرضى جرعة تحميل فموية من 160-325 مجم من الأسبرين القابل للمضغ وغير المغطى، تليها 75-100 مجم يوميًا بشكل مستمر.
في حالة وجود شبكة تاجية، يتم زيادة الجرعة
لذلك يحتفظ المريض بجرعة 325 مجم إذا كانت الشبكة عبارة عن دعامة معدنية عارية (BMS)، أو 3 أشهر إذا كانت الشبكة تحمل دعامات sirolimus-eluting (SES). ))
إذا كانت شبكة الأدوية عبارة عن دعامة مملوءة بالباكليتاكسيل (PES)، لمدة 6 أشهر، ويفضل دائمًا أن يتناول المرضى جرعة منخفضة من الأسبرين الداعمة.

كلوبيدوجريل

يستطب هذا الدواء لجميع المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع ST، إذا لم تكن هناك موانع للنزيف.
إذا لم يتم التخطيط لتوسيع الشريان التاجي الطارئ، فقم بإعطاء جرعة تحميل مقدارها 300 مجم، ثم استمر إذا ظل العلاج متحفظًا، بجرعة 75 مجم يوميًا لمدة 9-12 شهرًا.
في حالة تمدد الشريان التاجي الطارئ، أعط المريض 600 مجم عند الدخول، ثم استمر بجرعة 75 مجم لمدة 3 أشهر، ويفضل أن تصل إلى عام أو أكثر إذا كانت الشبكة الموضوعة عبارة عن صفائح معدنية دائمة هي دعامات مملوءة بالدواء (DES)

تيكلوبيدين

دواء يستخدم قبل عقار كلوبيدوجريل ، وينتمي إلى نفس مجموعة الأدوية، وله نفس مؤشرات عقار كلوبيدوجريل ، بجرعة 200 مجم مرتين في اليوم.
تم إيقاف استخدامه بسبب الآثار الجانبية الخطيرة والمثبطة للنقي من فرفرية نقص الصفيحات.

مثبطات البروتين السكري IIb / IIIa

يشار إلى إعطاء هذه المركبات عن طريق الوريد للمرضى المعرضين لمخاطر عالية، مثل المرضى الذين يعانون من تروبونين أو المرضى الذين يعانون من تثبيط كبير لتقاطع ST أو مرض السكري
لهذه المجموعة من المرضى، بالإضافة إلى الأدوية المضادة للصفيحات عن طريق الفم، تيروفيبان أو يوصى باستخدام eptiparatide.
إذا كان لديهم عملية زرع شبكة تاجية، فسيستمر هذا حتى بعد اكتمال الإجراء. بالنسبة للمرضى المبرمجين مباشرة لتوسيع الشريان التاجي، يوصى بإعطائهم أبسيكسيماب منذ البداية لأن الدراسات أظهرت أنه أفضل من العقارين الآخرين في وضع تمدد الشريان التاجي.
في جميع الحالات، يجب استخدام مضادات التخثر مثل الهيبارين أو الإينوكسابارين مع هذه الأدوية.
بناءً على الجرعات المذكورة أعلاه، أدى البيفاليرودين وحده إلى نتائج مماثلة لمثبطات البروتين السكري IIb / IIIa التي يتم تناولها بالاشتراك مع الهيبارين أو الإينوكسابارين.
يتم إعطاء Abciximab كجرعة تحميل IV مقدارها 0.25 مجم / كجم متبوعًا بالتسريب من 12 إلى 14 ساعة عند 0.125 ميكروغرام / كجم / يوم (الجرعة القصوى 10 ميكروغرام / يوم)
eptifibatide كجرعة تحميل IV تبلغ 180 ميكروغرام / كغ. حالة تمدد الشريان التاجي، كرر بعد 10 دقائق) متبوعًا بالتسريب عند 2 ميكروجرام / كجم / دقيقة خلال 72 إلى 96 ساعة؛ تيروفيبان عند 0.4 ميكروجرام / كجم / دقيقة على مدار 30 دقيقة تم إعطاء جرعات تحميل في الوريد
ثم تم تعديل التسريب إلى جرعة 0.1 ميكروغرام / كغ / دقيقة لمدة 48 إلى 96 ساعة.
يمكن إعطاؤه كجرعة أخرى من جرعة تحميل 25 ميكروغرام / كغ على مدى نصف ساعة، يليها تسريب 0.15 ميكروغرام / كغ / دقيقة على مدى 18 ساعة.

إعادة توعية الشرايين التاجية

يشار إلى إعادة تكوين الأوعية التاجية في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع المقطع ST للقضاء على أعراض الذبحة الصدرية ومنع التقدم إلى احتشاء عضلة القلب أو الوفاة.
يعتمد الأساس المنطقي لاختيار توسيع أو إعادة تكوين الأوعية الدموية في الشريان التاجي على شدة وتوزيع تلف الشريان التاجي كما تم تشخيصه عن طريق التصوير التاجي، بالإضافة إلى الحالة العامة للمريض ووجود اضطرابات أخرى ذات صلة.
ومع ذلك، يُشار إلى تصوير الأوعية التاجية كحالة طارئة في حالة وجود ذبحة صدرية مستمرة أو متكررة أو مصاحبة، أو تغيرات مفصلية ST، أو قصور في القلب، أو عدم انتظام ضربات القلب، أو عدم استقرار الدورة الدموية.
في المرضى المعرضين لخطورة متوسطة إلى عالية، يلزم إجراء تصوير للشريان التاجي وإعادة الأوعية الدموية اللاحقة بعد أقل من 72 ساعة من ظهور ألم الصدر؛ وفي المرضى منخفضي الخطورة، يلزم إجراء اختبارات غير باضعة.

الإدارة طويلة المدى

تعتمد الإدارة طويلة المدى للمرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع المقطع ST على تغييرات نمط الحياة، بالإضافة إلى العلاج الدوائي الذي يهدف إلى التحكم في العوامل التي تهدد الحياة والتي تساهم في مضاعفات القلب والأوعية الدموية في المستقبل.

الأدوية الخافضة للكوليسترول

بغض النظر عن قيمة الكوليسترول الأولية، يجب إعطاء الستاتين خلال الساعات القليلة الأولى من ألم الصدر ثم الإشارة إليه للحفاظ على قيم كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة أقل من 70 مجم / ديسيلتر
ما لم تكن هناك موانع تمنع المريض من عدم تناوله تناول جرعات عالية من العقاقير المخفضة للكوليسترول، مثل إنزيمات الكبد المرتفعة أو العضلات
أظهرت الدراسات المقارنة أن الجرعات العالية من الستاتينات القوية تفوق الجرعات المنخفضة من الستاتينات منخفضة الكوليسترول (على سبيل المثال
أظهرت إحدى الدراسات أنه في الشريان التاجي الحاد أتورفاستاتين 80 ملغ كان متفوقًا على عقار برافاستاتين 40 مجم في النتائج قصيرة وطويلة المدى في مرضى متلازمة الشرايين).

حاصرات بيتا B

يجب إعطاء هذه الأدوية لجميع المرضى الذين يعانون من وظائف قلب طبيعية أو متأثرة ما لم تكن هناك موانع مطلقة تمنع تناولهم، مثل الربو القصبي وبطء القلب الشديد وانخفاض ضغط الدم.

مثبطات C-ACE

ما لم تكن هناك موانع لهذه الأدوية، يتم وصفها بشكل دائم للمرضى الذين يعانون من ضعف في وظائف القلب (نسبة القذف أقل من 40 ٪)، ومرضى السكري
والمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني، والمرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة.
أظهرت العديد من الدراسات فائدة بعض الأدوية في هذه المجموعة الدوائية، مثل راميبريل وبيديبريل ، في الوقاية من التهابات الشريان التاجي لدى مرضى الدفتيريا الذين ليسوا في المجموعات المذكورة أعلاه.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

تُعطى هذه الأدوية إذا كانت هناك موانع تمنع استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف القلب.

مضادات مستقبلات الألدوستيرون E

يجب إعطاء هذه الأدوية (مثل سبيرونولاكتون) للمرضى الذين يعانون من قصور في وظائف القلب والذين يتم إعطاؤهم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بالإضافة إلى حاصرات بيتا والذين لا يعانون من اختلال وظيفي كلوي كبير أو فرط بوتاسيوم الدم.

التعافي

يحتاج جميع مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة الذين لم يخضعوا لعملية إعادة تكوين الأوعية الدموية إلى اختبار إجهاد بعد 4-6 أسابيع. بناءً على هذا التقييم، حدد توقيت ومدى العودة إلى أنشطة الحياة الطبيعية مثل الجهد والعمل والجنس.

بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لإحدى إجراءات إعادة التوعي هذه، اعتمادًا على درجة إعادة التوعي، إذا لم يكتمل إجراء إعادة تكوين الأوعية، فإن القرار يعتمد على اختبار الإجهاد.

إدارة المضاعفات

تعد المضاعفات النزفية ونقص الصفيحات من أهم المضاعفات التي يوجهها مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة أثناء العلاج.

المضاعفات النزفية

في غياب هذه المضاعفات، تضاعف المضاعفات النزفية أربع مرات حدوث الوفاة، واحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية
وخمسة أضعاف معدل متلازمة الشريان التاجي الحادة، مما يجعل الوقاية من هذه المضاعفات مهمة للغاية.
تزداد مخاطر النزيف مع تقدم العمر، وجنس الإناث، وانخفاض وزن الجسم، والمرضى الذين يعانون من قصور كلوي، وتاريخ النزيف السابق، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، واستخدام مدر للبول
والاستخدام المتزامن لأنواع متعددة من العلاج المدر للبول، وخاصة مع مثبطات البروتين السكري IIb / IIIa ، واستخدام مقويات التقلص العضلي في الوريد.

اثار المضاعفات

عندما تحدث المضاعفات النزفية لدى مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة
فإن الصراع الأساسي الذي يواجه الطبيب المعالج هو التوازن بين الحاجة إلى التخفيف (خاصة في سياق شبكة الشريان التاجي) وخطر النزيف وتهديده للحياة
لأنه في حالة حدوث نزيف لا يهدد الحياة أو يمكن السيطرة عليه بشكل فعال من خلال بعض الإجراءات التدخلية المرقئة (على سبيل المثال التدخل بالمنظار في بعض الحالات)
ولا ينصح بالتوقف عن الأدوية الأساسية المخففة (على سبيل المثال كلوبيدوجريل في وجود شبكة تاجية) نزيف الجهاز الهضمي مثل الكي، الحقن، الربط)
بينما يجب إيقاف التخفيف تمامًا، أو حتى عكسه إذا كان النزيف كبيرًا أو يهدد الحياة. إذا كان الهيماتوكريت أكبر من 25٪، فمن الأفضل تجنب نقل الدم إذا كان مستقرًا من الناحية الديناميكية الدموية.

قلة الصفيحات

يمكن أن يحدث قلة الصفيحات في متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع العقدة ST بسبب العلاج بالهيبارين (الوزن الجزيئي الطبيعي أو المنخفض) أو مثبطات البروتين السكري IIb / IIIa
عندما ينخفض عدد الصفائح الدموية إلى 100000 / يجب إيقاف العلاج بهذه الأدوية عند الصفائح الدموية تقل التهم عن 50٪ أو أقل قبل العلاج.
إذا كان هناك قلة الصفيحات ونزيف نشط، يلزم نقل البلازما الطازجة المجمدة.
يمكن تجنب ذلك باستخدام fondaparinux أو bivalirudin.
في حالة عدم وجود هذين العقارين، فإن هذا لتجنب العلاج المطول بمشتقات الهيبارين ، سواء كانت مشتقات الهيبارين غير مجزأة أو منخفضة الوزن الجزيئي.

المراجع

المصدر: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/angina/symptoms-causes/syc-20369373

المصدر: https://www.heart.org/en/health-topics/heart-attack/angina-chest-pain/angina-pectoris-stable-angina

المصدر: https://www.webmd.com/heart-disease/heart-disease-angina

المصدر: https://www.cedars-sinai.org/health-library/diseases-and-conditions/w/what-is-angina-pectoris.html

المصدر: https://emedicine.medscape.com/article/150215-overview

خناق الصدر الجهدي والمتلازمة الإكليلية الحادة